5434 sayılı Kanunun kapsamında görev yapmakta iken, 65 yaş haddinden emekliye sevk edilmiş bulunmaktayım.
Bu kapsamda, adıma bağlanacak emekli aylık ve emekli ikramiyesi ödemelerimi aşağıda belirttiğim ve/veya adresime en yakın banka/PTT şubesi aracılığıyla ödemesini talep ediyorum.
Bilgi edinilmesini ve gereğini arz ederim.
| Emeklinin; | ||
| Adı Soyadı | : | Adı ve Soyadı |
| T.C. Kimlik No | : | 12345678910 |
| Aylık Ödemesini Talep Ettiği Banka/PTT Şubesi | : | Örn: Ziraat Bankası Nevşehir Merkez Şubesi |
| Cep Telefonu | : | 0 5XX XX XX |
| İkametgah Adresi | : | Ev ya da iş adresi |